La isla de la que deriva su nombre ha tenido a lo largo de los tiempos numerosos  apelativos, referidos a su carácter fugaz y esquivo; la Encubierta, la Inaccesible, la Encantada, la Fantasma...,

Y no falta la inspiración del romancero popular que le dedica estas  coplas:

            ¡San Borondón, San Borondón!

                Cuentan los que te vieron

               que quien te quiso alcanzar

               tan sólo encontró una nube

               meciéndose sobre el mar.

"La isla de San Borondón" habla de la utopía como una forma de fantasía, pero también de la dificultad en alcanzar un acuerdo sobre lo  qué es utopía y lo qué es realidad. Algo similar a lo que a través de los tiempos ha ido pasando con el concepto de Asistencia Médica y los parámetros de la profesión.

Comenzare diciendo que la medicina constituye para el que la ejerce una forma de ser y de estar en la vida y ante la vida. Es una de las poquísimas dedicaciones humanas que pueden definirse con exactitud utilizando el término de profesión. Las otras serían la vida religiosa, el derecho, la enseñanza y la milicia.

Todas las demás profesiones, si bien se mira, no pasan de ser oficios más o menos sofisticados por los adelantos técnicos o científicos que cada cual posee.

La medicina es una auténtica profesión porque quien se dedica a su práctica profesa una vocación de servicio e impregna su vida entera con esa voluntad de servir.

La profesión adquiere sentido en el encuentro personal, íntimo, transido de confianza, entre el médico y su paciente.

El médico durante el trato con su paciente asume el dolor, la angustia, la esperanza o la desesperanza de quien se confía a él; integra todo ello en su propia vivencia, le da sentido y busca el modo de cumplir aquella máxima que pre­side toda su actuación: “curar a veces; aliviar a menudo; con­solar siempre”.

Hoy lo que es obvio que ha cambiado en la medicina es el marco de su ejercicio, sometido a las condiciones históricas, sociales y económicas del momento presente. Con los matices propios de los avances científicos y las peculiaridades culturales del entorno.

No vivimos aislados en una burbuja. Estamos insertos en una época con características concretas en la que se demanda rapidez y novedosa actualidad. La actitud de esperar, la meditación serena y reposada, están fuera de lugar.

Ítalo Calvino lo apuntaba en su obra “Seis propuestas para el nuevo milenio”, en la cual señala que el futuro se caracterizara por unas premisas de “levedad, rapidez, exactitud, visibilidad, multiplicidad y consistencia”. En ellas estamos.

Los acontecimientos se suceden a velocidad de vértigo y son objeto de análisis instantáneos desde el mismo momento en el que tienen lugar.

Lo que hoy es una noticia de tremendo impacto es fagocitada con inusitada rapidez para seguir con otra y otra en una espiral sin fin.

El ejercicio de la medicina tiene que adaptarse a las exigencias de este ritmo trepidante. La capacidad de reacción ante esta velocidad está disminuida, tanto por parte de las personas como de las instituciones. Ejemplos claros son las tensiones a las que asistimos a diario ante el considerable aumento del número de personas que precisan atención y la letanía recurrente sobre la necesidad de más médicos. Todo ello achacable a fallos de planificación.   

En este contexto se enmarca la estructura de la relación clínica. Se ha superado el clásico concepto perdurable durante siglos de relación entre médico y enfermo, porque hoy el trato no se ejercita entre estos dos actores aislados.

No es aplicable la frase del gran clínico Schewinger, al afirmar que: "Cuando yo veo a un enfermo, él y yo estamos en una isla desierta".

Ahora la reunión se establece con un equipo de especialistas, enfermeras, auxiliares, asistentes sociales y administrativos.

En lo que al profesional compete se ha superado el paternalismo de tiempos pasados. Ahora el núcleo del entendimiento entre medico y enfermo se establece alrededor del conocido consentimiento informado. El enfermo decide lo que cree mejor para sus intereses.

Si la capacidad y el recto entender del médico decidían lo que había que hacer, esta toma de decisiones unilaterales ha desaparecido como consecuencia de tener presente lo que el paciente es, sus aspectos psicológicos, sociales y su sistema de creencias y valores.

Ahora nos encontramos en la fase burocrática de una medicina gestionada y caracterizada por una serie de obligaciones muy concretas: Contener el gasto y administrar con eficiencia los recursos sanitarios; analizar los riesgos y posibles beneficios de cada intervención clínica y equilibrar las necesidades y los deseos del paciente.

Estamos en el punto de mira de críticas a nuestra actividad por analistas externos, pero también necesitados de autocrítica   que sirva para orientar el rumbo del quehacer cotidiano.

Llegados a este punto no se nos escapa que a pesar de disponer de poderosas herramientas para el cuidado de la salud, se escuchan los lamentos de fondo de un nutrido coro de quejas sobre la insatisfacción de los pacientes, fruto de una mayor conciencia acerca de sus derechos y obligaciones.

Otro aspecto que ha llegado a definir la cotidianidad de muchos profesionales es “la medicina defensiva”.

Tratando de minimizar los riesgos de responsabilidad civil se ha multiplicado el gasto en herramientas diagnósticas y terapéuticas ante el temor de una demanda judicial que, tenga o no base cierta, es algo parecido a una muerte civil. Ello además supone la degradación de la esencia hipocrática del “Ars médica”, porque se rompe la confianza sagrada entre el médico y el enfermo.

Como suele suceder en estas ocasiones, dirigimos la mirada hacia el faro que alumbra nuestro modo de actuar, el modelo norteamericano.

Allí, en los primeros años del siglo XX se sentaron por Abraham Flexner las bases del trípode que ha conformado buena parte del devenir de la profesión.

En su época se estableció un gran contrato entre los agentes implicados. Por un lado la sociedad se encargaba de proveer asistencia financiera, política y moral a las instituciones y por otro los profesionales sanitarios se comprometían a devolver a sus patrocinadores un servicio en el que primara la calidad académica junto a la excelencia en el trabajo.

Modelo que se resumía en la triple misión encomendada a los centros sanitarios de asistencia, docencia e investigación.

En el escenario hospitalario actual, la educación y la investigación ceden gran  parte del terreno ante una actividad asistencial que demanda todas las energías disponibles. Todo ello para posibilitar los resultados económicos que los poderes públicos necesitan para una buena cuenta de resultados.

La medicina gestionada impone una cierta atmósfera de trabajo en la cual se reduce el tiempo de visita, porque la visita corta es la mejor. Los pacientes se transforman en consumidores y los médicos en prestadores de un servicio.

Aparece así el mundo lleno de ruidos que denunciaba uno de los padres de la bioética, Jay Katz, cuando afirmaba que “el silencio entre médico y paciente ha sido sustituido por el ruido que produce la intromisión de la política y la proletarización de la profesión”.

No es ajeno a estas tensiones el déficit clamoroso en educación cívica para utilizar, de manera justificada y adecuada, los recursos públicos cuyo ejemplo siempre nos remite a las puertas de Urgencias de los hospitales.

Llegará el día en que no será necesario desplazarse a centros de salud u hospitales para recibir atención sanitaria No se trata de ninguna utopía futurista que acabaría con el quebradero de cabeza de los responsables públicos sobre la tan traída y llevada sobrecarga asistencial, sino de algo novedoso que ya se encuentra entre nosotros, la telemedicina. Actividad que al amparo de las nuevas tecnologías de la comunicación y de la información ha alcanzado un aceptable nivel en áreas como la transmisión de imágenes diagnósticas, el seguimiento periódico de algunos parámetros en enfermos crónicos.

Esta iniciativa surgió como respuesta para solventar problemas de salud en situaciones especiales, condicionadas por la lejanía geográfica, que afectaban a habitantes de territorios remotos, islas de difícil acceso o a tropas destinadas en países extranjeros.

Sus indudables y contrastados beneficios se han hecho extensivos al conjunto de la población. Junto a ésta aparecen las intervenciones a distancia con robots, los informes electrónicos, las radiografías digitales y la desaparición del soporte de papel, siempre en aras a una innegable eficacia.     

Sería actitud necia rechazar este progreso sin el cual no se podría dar cumplida respuesta a la creciente demanda social de atención sanitaria Pero existe el peligro de mermar la ya leve conexión medico-paciente al dirigir la mirada hacia el ordenador en lugar de hacerlo hacia el enfermo.

Por supuesto es un avance considerable pero procurando no volver la espalda al enfermo y cortar los lazos que proporciona la calidez del trato humano.

La universalización de esta forma de actuación colisionaría de modo frontal con lo que se entiende como naturaleza esencial del acto médico.

En su ensayo La relación médico-enfermo, Laín Entralgo dejo poco resquicio para la ambigüedad: "Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo", aproximación sobre la que advierte se han cernido a lo largo de la historia dos amenazas concretas.

Por un lado, la mentalidad mágica, propia de sociedades primitivas y cuya intención reside en sanar al enfermo invocando a fuerzas externas. En el otro extremo, pero con similar perversidad, la mentalidad técnica de la que constituye un acabado ejemplo el controvertido Dr. House de la serie televisiva Americana, cuyo único interés reside en el diagnóstico al que trata de llegar recopilando, a toda costa, datos de análisis, imágenes radiográficas e informes diversos y todo esto desde su funcional despacho alejado de la cabecera del enfermo.

Escribo estas líneas con el nostálgico recuerdo de la medicina de otrora, de la de mi propio y venerado padre y la de mi suegro el famoso cirujano Don Amilcar Morera Bravo. ¡Como auscultaba el uno los pulmones y como palpaba el abdomen el otro! ¡Cuantas horas ganadas con el diálogo para el devenir del paciente!

En estos últimos años, va progresando lamentablemente un proceso deshumanizador en medicina.  Hoy es factible, y de hecho se practica, el diagnosticar a un enfermo, y acaso curarlo, sin necesidad de que el médico llegue a tocarlo ni a  verlo jamás. Bastan unas muestras orgánicas, unos análisis de laboratorio, unos estudios de diagnostico por imagen, (Tomografía Computarizada o Resonancia Magnética), y el envío por Internet  de  una nota sobre los medicamentos pertinentes, para que en algún caso se firme el alta de un paciente a quien nadie ha llegado a conocer.

Remota y añorada va siendo cada día más la figura cercana del médico de cabecera, cuyo trato humanísimo lo sustituyen hoy todas las pruebas reseñadas y la despedida cordial por escrito.

Alguna responsabilidad nos incumbe en aspectos que tienen que ver con nuestra forma de trabajar en la que el empuje de las circunstancias nos ha hecho ceder parcelas respecto a las formas clásicas de actuar.

Si visitamos hoy día las plantas de alguno de nuestros hospitales nos sorprenderemos con la imagen que se extiende ante nuestro campo de visión.

Largos pasillos con salas a uno y otro lado ocupadas por venerables ancianos con múltiples artilugios conectados: sondas, mascarillas, vías venosas. Algunas enfermeras y auxiliares que presurosas andan de un lado para otro. Algún raro médico siempre con prisas hacia no se sabe qué lugar, probablemente a reclamar pruebas para agilizar la estancia

En el caso de requerir información acerca de algún familiar creeremos que nos hemos equivocado de lugar. Pensaremos que nos hemos introducido en  algún negociado administrativo al observar a una legión de amanuenses inclinados sobre mesas atestadas de papeles, con la única diferencia visible con otras oficinas públicas de que llevan bata blanca.

Imagen muy distinta y que en nada se parece a la de no hace tanto tiempo, cuando la principal actividad clínica descansaba sobre el conocido pase de visita matutino. Toda la plantilla, residentes y estudiantes se congregaban en un cortejo vistoso que peregrinaba de habitación en habitación durante cuatro o cinco horas seguidas. Comitiva ceremonial con las jerarquías bien definidas que, con parsimonia, se detenía junto a la cama de todos y cada uno de los enfermos mientras se desgranaban las peculiaridades del diagnóstico, se discutía el tratamiento más adecuado y se especulaba sobre la posible evolución. Ejercían en ese momento la asistencia clínica en toda la extensión del concepto. Este cambio sustantivo es achacable a una serie de circunstancias que nos empujan a tener que trabajar de este modo. El elevado número de enfermos, la necesidad perentoria de camas libres que obliga a agilizar las estancias, la ingente cantidad de pruebas que es necesario solicitar, rellenar, interpretar y resumir.

Y sobrevolando este trasfondo, la necesidad de que todo esté recogido con fidelidad por la “amenaza de Damocles” en el hipotético caso de una reclamación por mala praxis. Pues los documentos escritos  se convierten en la única fuente aceptada por los jueces para poder demostrar lo acertado de nuestro proceder. Se pierde en este vericueto parte del sentido original de la historia clínica para convertirse en poco menos que un instrumento legal.

Por muy perfectos que estos sean, no pasan de frías observaciones que en modo alguno pueden reflejar la infinita gama de matices de sentimientos y emociones de cada individuo enfermo.   

Platón, en un pasaje de su diálogo Fedro, cuenta el mito de Teuth, una divinidad que había descubierto el cálculo, la geometría, la astronomía, pero también la escritura. Le presenta a su rey estos inventos y discute con él acerca de sus ventajas e inconvenientes. Al llegar a la escritura, le indica que hará a los egipcios más sabios y memoriosos, pues se ha inventado como un remedio para estos menesteres. El rey le hará ver que está equivocado al replicarle que producirá precisamente el efecto contrario, ya que se llegará al recuerdo desde fuera, desde algo ajeno al hombre, por medio de caracteres escritos, no desde dentro de sí mismos y como resultado de su introspección.

Hace pocas semanas una prestigiosa revista de medicina publicaba un editorial de lo que denominaba como “Medicina basada en la buena educación”. Afirmaba el autor que los pacientes se merecen un médico compasivo, pero pueden estar satisfechos con uno que sea simplemente educado.

Para ello se debería poner la profesionalidad y la satisfacción del enfermo en el centro de la atención clínica.

Una satisfacción que se consigue a través de acciones sencillas, y proponía el desarrollo de unas normas de educación simples pero que rara vez se llevan a cabo. A saber. Pedir permiso para entrar en la habitación y esperar la respuesta; presentarse y mostrar la identificación; darle la mano; sentarse y sonreír si fuera apropiado; explicar con brevedad tu papel en el equipo médico; preguntar al paciente acerca de cómo evoluciona su estancia en el hospital, incluso hablar de banalidades. Con eso bastaría.

Otro de los problemas de los que somos en este caso los únicos responsables es el de la pérdida progresiva de las habilidades clínicas. Médicos poco duchos para sonsacar y realizar un adecuado interrogatorio que conduzca a establecer las prioridades y establecer un correcto plan de atención después de un examen físico fiable.

Con un juego de palabras en inglés, del high tech al high touch, de la alta tecnología a la perdida de destreza. No es una paradoja que la abundante y sofisticada cantidad de tecnología médica de la que disponemos haya estimulado la pereza mental. La confianza ilimitada en los datos de las exploraciones complementarias hace que el médico guarde en el desván su más importante máquina de diagnóstico, el cerebro y se olvide  la herramienta más sofisticada y valiosa de la práctica médica- según don Gregorio Marañón- la silla para que el enfermo se siente y nos cuente sus males. Si, la silla, ese pórtico insustituible para acceder a algo tan imporstante de cuantificar como es el modo de reaccionar el enfermo ante su padecer.  

Recolección de datos mediante  la palpación, la auscultación y la ya casi olvidada percusión, técnica esta última que bien pudo cambiar el curso de la epopeya homérica de haber sido atendidas por los troyanos las advertencias de su  infortunado sacerdote Laocoonte acerca de que el interior del caballo, regalado por los aqueos, no estaba hueco como suponían, como comprobó al golpear repetidamente el vientre de madera con una lanza.

La exploración servirá para establecer las primeras hipótesis de diagnóstico. Con un razonamiento en sentido retrospectivo, que permitirá a partir de sus consecuencias, conocer la causa subyacente que las ha producido. Modo de razonar cuyo paradigma los representaría Zadig, personaje de un cuento de Voltaire, capaz de apreciar detalles y sutiles diferencias en situaciones, en apariencia uniformes, con gran sorpresa de propios y extraños.

No me resisto a defender a los médicos de las críticas en cuanto  a lo de la despersonalización o deshumanización de la medicina se refiere. Piensen ustedes, en una profesión que exige sacrificios y valores con algo tan en desuso como la vocación, de la que ya hace tiempo nadie habla. Años de estudio y dedicación con perspectivas de contratos laborales precarios, escasa remuneración y pocas expectativas de promoción personal. Ante tales dificultades, la respuesta no ha podido ser más admirable: dotarnos de un código de conducta para definir nuestras relaciones con la sociedad. Un ideario que propone adoptar un conjunto de valores, actitudes y comportamientos orientados al servicio de los demás antes que al provecho propio.

En su práctica diaria el médico está impelido a mantener una serie de valores: integridad, compasión, altruismo, mejoría de su competencia profesional y trabajo en unión con los miembros del sistema de salud.

Estos valores forman parte del contrato moral actual con la sociedad como reza un conocido artículo titulado “El profesionalismo médico en el nuevo milenio”.

Declaración de intenciones que colisiona con el pensamiento dominante en la calle con  un desaforado interés en el que prima la libertad individual.

Se promociona una imagen de triunfo a ser posible rápido en el que se cultivan desde edades insólitas habilidades que permitan descollar: canto, baile, tenis, futbol, etc.

El amor al desvalido que se exige al sanitario se hace patente al acercarse a sus miserias fisiológicas. Sentir asco es una emoción básica del ser humano. Llagas, supuraciones, excretas no son entidades abstractas sino realidades cotidianas a las que nos enfrentamos sin muecas de disgusto o aversión como demostración de afecto.

El contacto continuado con la muerte, aunque se dirá de modo reduccionista que esto forma parte del sueldo, un lance como otro de la profesión y que si no nos gusta, nos dediquemos a otra cosa.

Nadie se suele interrogar por las sensaciones que cruzan la mente del médico cuando muere un enfermo, cuestión sobre la que los propios interesados prefieren correr un tupido velo. Adoptamos una pose “de profesional” aunque la procesión vaya por dentro. Vivir estas situaciones con reiteración no banaliza el desasosiego que se experimenta ante cada nueva pérdida.   

Hasta ahora todo han sido visiones negativas, a partir de las cuales se pueden considerar las perspectivas de qué hacer en el futuro.   No ha sido mi intención entonar un canto a la nostalgia en añoranza de tiempos arcaicos. De una edad de oro en la que siempre la traición de la memoria nos conduce por recuerdos amables y sepulta en el olvido aquello que no queremos tener presente. Edad dorada que solamente existe en la mitología de todas las sociedades.

Señala Ortega que el momento histórico presente de cada uno de nosotros está compuesto de los miles de actos de las generaciones que nos precedieron.

William Osler, considerado el padre de la medicina moderna al hablar de las obligaciones del médico señalaba lo siguiente en 1902: “Prevenir la enfermedad, aliviar el sufrimiento y curar o consolar al enfermo, ésa es nuestra misión”.

En términos cibernéticos contemporáneos, la práctica de la buena medicina está metida en un lío, el «software» crece ilimitadamente mientras el «hardware» se mantiene igual e inalterable:

Nuestro cerebro no aumentará, ni en capacidad ni en velocidad, hagamos lo que hagamos,

El caso es que ahora, con una medicina altamente científica y cada vez más eficaz añoramos todos, particularmente los enfermos, una medicina altamente humanista e integral.

En contra de esto, yo me imagino para el futuro una medicina que tendrá en su praxis la telemedicina y la Cirugía robótica.

Por un lado, mientras en el primer mundo, una medicina cada vez más cara sólo aporta benefi­cios marginales, el mundo en desarrollo no ha percibido aún los beneficios indudables, básicos, de la higiene, de la salubridad y de la vacunación.

Lo que tan sólo ayer parecía ciencia ficción se convierte súbitamente en realidad.           

Este mundo admirable, cuya puerta se abre ante nosotros, exige una nueva perspectiva y una forma innovadora de concebir la medicina.

Sintetizando:

La medicina del futuro  debe aspirar a ser:

UNO Una medicina honorable, moderada y prudente. La muerte se podrá posponer y evitar, pero nunca conquistar.

El dolor y el sufrimiento seguirán siendo parte de la condición humana.

DOS Una medicina asequible y sostenible. La ló­gica de la investigación dota a la medicina de un rumbo que es económica­mente inviable. Una medicina más humanitaria se esforzará por adaptar sus fines a las realidades económicas.

TRES Una medicina socialmente sensible y pluralista, justa y equitativa que deberá aceptar la inevitabilidad de la enfermedad y la muerte, y no lu­char para prolongar marginalmente lo inevitable.

El  Neandertal que en las cuevas trepanaba cráneos, el médico del  antiguo Egipto, los grandes  maestros Hipócrates, Galeno y Avicena y una larga e inacabable lista de genios y de humildes practicantes que nos han precedido en el oficio no disponían de nuestros medios para llevar a cabo su tarea pero coincidimos en algo que no ha cambiado con los tiempos: sus manos y su cerebro. Su legado, adaptado a las nuevas situaciones, pero sin modificarse en lo esencial, perdura entre nosotros.    

Con el ejemplo de sus acciones es posible hacer frente a cualquier atisbo de insatisfacción para llevar a cabo la profesión más gratificante. Sigamos su estela por el infinito y la de todos aquellos que enarbolan banderas de esperanza para sus semejantes.

Vayan pues, para concluir, estas últimas palabras mías, que al dejar volar a sus anchas el fondo siempre libérrimo de mi espíritu,  permitan llevar, por un lado, mi reconocimiento publico al Doctor Fidel Rodríguez por su inestimable ayuda en la configuración de esta charla y, por otro, mi agradecimiento a todos Vds. por haber sabido escucharme con paciencia.